Instructies

1. Vul dit formulier volledig in en klik op "Opdracht aanmaken"
2. Print de pagina die dan verschijnt uit
3. Zet uw handtekening op deze pagina
4. Stuur of fax de afgedrukte - en getekende - pagina naar ons postbus adres

Gegevens van de debiteur

Naam:

Adres:

Postcode / Plaats:

Telefoonnummer:

Faxnummer:

Geboortedatum:

Branche/beroep:

Werkgever
(indien bekend)

Informatie over de vordering

Hoofdsom:

Notities:

S.v.p. alle relevante stukken (zoals vonnissen, schuldbekentenissen, kopieën van facturen, nota's, correspondentie, betalingsherinneringen) zo spoedig mogelijk opsturen naar Holland Incasso!

Gegevens van de opdrachtgever

Naam:

Adres:

Postcode / Plaats:

Medewerker:

Uw BTWnr.:

Telefoonnummer:

Bank- of gironummer: